위·대장 내시경이 실손보험에서 보장되는지 여부는 크게 두 가지 기준에 따라 달라집니다. 첫 번째는 검사 목적, 두 번째는 급여·비급여 여부입니다. 2025년 기준 최신 정보로 명확하게 정리합니다.
1. 내시경 실손보험 핵심 결론
내시경은 검사 목적에 따라 보장 여부가 완전히 달라집니다.
- 진단 목적 내시경: 실손보험 보장됨 (급여)
- 건강검진 내시경: 보장되지 않음 (비급여)
- 수면내시경 수면비: 비급여라 보장 불가
가장 중요한 기준은 검사 목적이 의학적으로 필요했는지입니다.
2. 실손보험이 적용되는 내시경 (보장 O)
의사의 판단으로 질환을 의심하여 시행하는 내시경은 건강보험 급여가 적용되고, 실손보험에서도 보장됩니다.
다음과 같은 경우는 청구 가능합니다.
- 배가 아프거나 출혈 등 증상이 있는 경우
- 의사가 위염, 식도염, 궤양, 용종을 의심한 경우
- 만성 위염, 역류성 식도염 등 추적 검사가 필요한 경우
- 용종 의심으로 진단 목적 내시경 진행한 경우
이런 경우 실손보험은 급여 부분의 80~90%까지 환급됩니다.
3. 보장되지 않는 내시경 (보장 X)
건강검진을 목적으로 시행한 내시경은 실손보험에서 보장되지 않습니다.
| 유형 | 보장 여부 | 비고 |
|---|---|---|
| 건강검진 위내시경 | X | 예방 목적 |
| 건강검진 대장내시경 | X | 비급여 |
| 수면비(진정제) | X | 대부분 비급여 |
4. 내시경 중 조직검사, 용종 제거는 어떻게 되나
내시경 중 시행되는 조직검사와 용종 절제술은 대부분 급여 항목에 해당하며, 실손보험에서도 보장됩니다.
- 조직검사(생검): 보장됨
- 용종 절제술: 의학적으로 필요할 경우 보장
단, 건강검진 내시경 중 발견된 용종을 본인 요청으로 제거하는 경우는 비급여가 될 수 있습니다.
5. 수면내시경은 청구 가능한가
정확한 기준은 다음과 같습니다.
- 내시경 자체: 급여 → 청구 가능
- 수면비(진정제 비용): 비급여 → 청구 불가
따라서 일반적인 건강검진 수면내시경은 실손보험에서 거의 보장되지 않습니다.
6. 내시경 실손보험 청구 시 필요한 서류
- 진료비 영수증
- 진단서 또는 의사 소견서
- 조직검사 결과지(있을 경우)
- 처방전(약 처방 시)
대부분 모바일 청구가 가능하며, 조직검사가 포함되면 1~3일 정도 심사 시간이 필요합니다.
7. 내시경 실손보험 핵심 요약
정확 요약
- 건강검진 내시경은 실손보험 청구 불가
- 진단 목적 내시경은 실손보험 청구 가능
- 수면비(수면내시경 진정제 비용)는 비급여라 청구 불가
- 조직검사, 용종 절제술은 의학적 필요 시 급여 처리되어 청구 가능
- 조직검사 포함 시 심사 기간은 보통 1~3일 소요
